EFP’s retningslinjer anbefaler trinvis behandling

Der er tre forskellige typer af parodontalkirurgiske indgreb, som kan overvejes ved forekomst af restpocher efter NKPB:

• Lapoperation

• Resektiv parodontalkirurgi

• Regenerativ kirurgi

Det primære formål med alle parodontalkirurgiske indgreb er at skaffe adgang til de afficerede områder og lette mulighederne for instrumentering af rodoverfladerne. Derudover giver resektiv parodontalkirurgi mulighed for at ændre defektens anatomi og opnå umiddelbar pochereduktion (fx ved apikalt forskudt lap) og/eller lette mulighederne for at udføre sufficient mundhygiejne (fx ved rodresektion på tænder med furkaturinvolvering). Ved regenerativ kirurgi tilstræber man i stedet for reduktion af støttevæv at genskabe det ødelagte væv, genvinde tabt fæste og undgå eller begrænse forekomst af gingival retraktion. Det sidste er særlig vigtigt ved behandling af parodontale defekter i fortandsregionerne, hvor de æstetiske krav kan være betydelige. Der er udviklet modificerede lapoperationsteknikker (fx papilbevarende lapoperation (Fig. 2)) med henblik på at forbedre vævsstabiliteten efter indgrebet (7,8).

Laphåndtering er et vigtigt led i parodontalkirurgi

Formålet med denne artikel er at give et overblik over EFP’s anbefalinger vedrørende kirurgisk parodontalbehandling og at sammenligne EFP’s retningslinjer med de retningslinjer, der er udgivet i de nordiske lande. Både de gældende svenske og danske kliniske retningslinjer (udgivet i henholdsvis 2012 og 2013) har afsnit om kirurgisk behandling, mens den finske retningslinje fra 2019 kun omhandler non-kirurgisk behandling.

Evidensgrundlaget for kirurgisk parodontalbehandling

EFP’s kliniske retningslinjer for kirurgisk parodontalbehandling er inddelt i tre forskellige kliniske scenarier.

Kirurgisk behandling generelt

Traditionelt har man bedømt den potentielle effekt af kirurgiske behandlinger ved at sammenligne med resultaterne efter NKPB alene (9). Den type sammenligninger har også dannet grundlaget for EFP’s kliniske vejledninger vedrørende kirurgisk behandling. Den systematiske oversigt, som Sanz-Sánchez et al. (10) har udarbejdet, stiller derfor to fundamentale spørgsmål:

• Hvor effektive er lapoperationer med hensyn til pochereduktion sammenlignet med subgingival instrumentering alene?

• Har lapoperationsteknikken nogen indflydelse på pochereduktionen?

I alt indgik 18 studier i analysen, som afslørede, at lapoperation ikke gav bedre resultater end NKPB ved pochedybder på 5 mm eller derunder. Derimod opnåede man større pochereduktion med lapoperation, hvis pocherne initialt var dybere end 5 mm. I studier med lang observationstid fandt man, at ekstragevinsten var 0,4 mm eller mere relevant en ekstra reduktion på 25 %. Evidensen for betydningen af operationsteknikken er begrænset. Hovedparten af de publicerede undersøgelser har ikke kunnet påvise nogen fordele ved at anvende særlige teknikker eller instrumenter (fx mikrokirurgisk udstyr). Et enkelt studie (11) har dog fundet større pochereduktion og fæstegevinst, hvis der kun bliver klappet op facialt i stedet for både facialt og lingvalt.

I en anden systematisk oversigt (12) har man vurderet effektiviteten af resektiv kirurgi sammenlignet med lapoperation hos patienter med restpocher efter initial NKSB (hygiejnefase). Baseret på syv studier fandt man, at pochereduktionen efter et år var ca. 0,5 mm større ved resektiv kirurgi, og forskellen var mere udtalt, jo større den initiale pochedybde var (fx 0,8 mm ved pochedybder ≥ 7 mm). Efter fem år var forskellen imidlertid svundet ind til 0,1 mm. Forskellene i fæsteniveau fulgte nogenlunde samme mønster som pochereduktionerne. Kun få af studierne beskæftigede sig med gingivaretraktioner; men de tilgængelige data tyder på, at der var større retraktioner ved resektiv kirurgi efter et år, mens forskellen var forsvundet efter fem år.

Behandling af intraossøse defekter

Intraossøse defekter klassificeres efter deres morfologi (1-, 2- eller 3-væggede defekter). Knoglekratere er defekter, der inddrager to nabotænder (13,14). Se Fig. 3 for nærmere illustration.

Knoglepocher og knoglekratere

Forekomst af en intraossøs defekt vanskeliggør behandlingen af det aktuelle område, da der typisk vil være dybe pocher, som persisterer også efter hygiejnefasen. Behandling af intraossøse defekter er grundigt belyst i en række randomiserede kontrollerede studier (RCT) af god kvalitet. EFP’s anbefalinger er baseret på en systematisk oversigt af Nibali et al. (15). Oversigten undersøger, om regenerative teknikker er mere effektive end simple lapoperationer ved behandling af intraossøse parodontale defekter med en dybde på ≥ 3 mm. Der indgår kun kontrollerede studier, hvor lapoperation sammenlignes med en eller flere regenerative teknikker (membranbehandling, emaljematrixderivat, knogleprodukter, vækstfaktorer eller kombinationer af disse) og med observationstider på mindst et år.

I alt blev der fundet hele 79 studier, publiceret mellem 1990 og 2019, som levede op til kravene. Oversigtens hovedkonklusioner var:

1. Sammenlignet med lapoperation alene medførte regenerative procedurer (alle teknikker under ét) forøget fæstegevinst (forskel på 1,3 mm), større pochereduktion (1,2 mm) og mere radiologisk bedømt knogleudfyldning (1,6 mm), mens der ikke var nogen forskel med hensyn til gingivaretraktioner.

2. Der var ingen signifikante forskelle på effekten af de to mest udbredte regenerative metoder – emaljematrixderivat (Emdogain®) og styret vævsregeneration (membraner).

3. Indlæg af knogleprodukt sammen med emaljematrixderivat eller membran gav en ekstra fæstegevinst på 0,4 mm – især i defekter med manglende knoglestøtte under lappen.

4. Anvendelse af papilbevarende lapoperationsteknik så ud til at medføre større fæstegevinst og mindre gingivaretraktion end konventionelle lapoperationsteknikker.

5. Der var meget begrænset evidens for anvendelse af autogent blodpladeberiget plasma (PRP) og blodpladerigt fibrin (PRF) i forbindelse med behandling af intraossøse defekter.

Furkaturinvolveringer

Molarer med furkaturinvolvering har betydeligt lavere overlevelsesrate end tilsvarende tænder uden furkaturinvolvering, og overlevelsesraten forringes, jo mere omfattende furkaturinvolveringen er, idet området bliver svært utilgængeligt for mundhygiejne og behandling (16). Tænder med Klasse I-involvering har overlevelsesrater som tænder uden furkaturinvolvering (17) og kan typisk behandles med NKPB, støttebehandling og sufficient mundhygiejne (17,18). For molarer med Klasse II og III findes der en række behandlingsmuligheder, som må overvejes, hvis et tilfredsstillende resultat skal opnås.

Det vigtigste budskab i forbindelse med furkaturinvolverede molarer er, at furkaturinvolvering i sig selv ikke er en indikation for ekstraktion af den pågældende tand (2). Det er påvist, at molarer med furkaturinvolvering kan bevares i op til 30 år efter behandling, og studier tyder på, at det er mere omkostningseffektivt at bevare involverede molarer frem for at erstatte dem med implantater (19). Ved restpocher i tilknytning til Klasse II-furkaturinvolvering på molarer i underkæben og facialt på molarer i overkæben anbefales regenerativ parodontalkirurgi (2). I en systematisk oversigt har Jepsen et al. (20) påvist, at regenerativ kirurgi ved molarer med Klasse II signifikant oftere førte til reduktion af furkaturinvolveringen (enten til Klasse I eller fuldstændig lukning) end lapoperation alene (odds ratio = 21). Fuldstændig lukning af furkaturen kunne dog kun sjældent forventes (0–60% af molarerne). Fæstegevinsten ved regenerationsbehandling var 1,6 mm i horisontal retning og 1,3 mm i vertikal retning. Det kunne ikke påvises, at én regenerativ metode var bedre end de øvrige, og det bør understreges, at der ikke findes evidens for, at molarer med furkaturinvolvering opnår længere levetid efter regenerativ kirurgi end efter resektiv kirurgi eller simpel lapoperation. Oversigten inddrog ikke overkæbemolarer med approksimale furkaturinvolveringer (20). EFP’s retningslinjer anviser, at man i sådanne tilfælde kan overveje både NKPB, lapoperation, regenerativ behandling, rodresektion og rodseparation.

Ved molarer med dybe restpocher i tilknytning til Klasse III-furkaturinvolvering kan regenerativ behandling ikke anbefales (2). I stedet bør man overveje NKPB, lapoperation, tunnelering, rodseparation eller rodresektion. I en systematisk oversigt har Dommisch et al. (18) fundet, at ingen af de resektive kirurgiske indgreb (rodresektion, rodseparation, tunnelering) gav bedre resultater end de øvrige, og at overlevelsesraten ved resektive indgreb ikke var bedre end ved NKPB eller lapoperation. Langtidsoverlevelsen for molarer med Klasse II varierede fra 44 % til 93 %. Ved Klasse III var de tilsvarende tal 35–75 %. De reelle behandlingsmuligheder i det enkelte tilfælde begrænses ofte af forhold som tandens kliniske tilstand, graden af horisontalt og vertikalt knogletab omkring de enkelte rødder, nabotændernes tilstand og ikke mindst patientens ønsker og holdninger. Regenerative og resektive kirurgiske behandlinger af furkaturinvolverede tænder er teknisk vanskelige. Hvis den fornødne kliniske ekspertise ikke er til stede, og der ikke er mulighed for at henvise patienten, er det mindste, man kan gøre, at foretage subgingival instrumentering og hyppigt indkalde til kontrol og fornøden redepuration (2).

Anbefalinger fra EFP’s kliniske retningslinjer

EFP’s kliniske retningslinjer for behandling af stadium I-III er baseret på en minutiøs gennemgang af den relevante videnskabelige litteratur (2). Et panel med 81 europæiske eksperter tog stilling til 62 fokuserede spørgsmål. Fra afsnittet om kirurgisk parodontalbehandling har vi valgt at gennemgå fem relevante anbefalinger (Tabel 1).

Diskussion

De anbefalinger, EFP for nylig har publiceret vedrørende kirurgisk behandling af parodontitis, stemmer generelt godt overens med de nationale kliniske retningslinjer, som sundhedsmyndighederne i de nordiske lande har udgivet. Det er etableret praksis i de nordiske lande, at parodontalkirurgi først udføres efter, at resultatet af sufficient udført NKPB kan vurderes, selv om dette ikke direkte nævnes i hverken de svenske eller de danske retningslinjer. EFP’s overvejelser vedrørende den generelle effekt af kirurgisk parodontalbehandling er også fint i tråd med de nordiske retningslinjer. Man kan dog indvende, at det ikke er relevant at sammenligne effekten af kirurgisk behandling af hidtil ubehandlede patienter med effekten af NKPB, da fornuftige klinikere næppe vil anse kirurgisk behandling for at være en mulighed i den initiale behandlingsfase. Det er først ved forekomst af restpocher efter hygiejnefasen, at man har brug for at vide, om kirurgi eller gentagen depuration er den bedste behandling for en given patient.

Det er tankevækkende, at alle de systematiske oversigter, der ligger til grund for EFP’s retningslinjer, ensidigt fokuserer på gennemsnitstal og konfidensintervaller, når man skal belyse forskelle mellem behandlingsmuligheder. Et illustrativt eksempel er omtalen af brugen af emaljematrixderivat som supplement til lapoperation. Den relevante meta-analyse (15) anfører, at der i testgruppen var en yderligere fæstegevinst på 1,3 mm sammenlignet med kontrolgruppen. Det er imidlertid svært for klinikere og patienter at forholde sig til gennemsnitsværdier i det konkrete tilfælde. Nogle forskere har derfor foreslået, at man i stedet oplyser, hvor hyppigt et relevant klinisk resultat forekommer (21). Dette synspunkt har man søgt at imødekomme i den svenske (og danske) nationale kliniske retningslinje. I tilfældet med emaljematrixderivat angiver man, at sandsynligheden for en fæstegevinst på mindst 4 mm 12 måneder efter den kirurgiske behandling var signifikant højere i testgruppen (51%) end i kontrolgruppen (17%). En fæstegevinst på ≥ 4 mm må siges at være et klinisk relevant resultat, da det omtrent svarer til 1/3 af rodens længde.

Ifølge EFP’s retningslinjer ser det ud til, at en kombination af enten membran eller emaljematrixderivat og et knogleprodukt yderligere forbedrer fæstegevinsten ved behandling af intraossøse defekter, og på det grundlag anbefales proceduren. Dette er imidlertid ikke i overensstemmelse med de gældende svenske og danske retningslinjer, som ikke anbefaler kombinationsbehandlinger. Ved nærmere gennemgang af de data sammenfattet af Nibali et al. (15) fremgår det, at denne specifikke anbefaling er baseret på et meget lille antal studier. Den påviste ekstragevinst ved kombinationsbehandling androg 0,4 mm. Den kliniske relevans heraf er tvivlsom, ikke mindst set i lyset af de betydelige ekstra omkostninger. Nibali et al. (15) fandt i alt 79 relevante studier, hvoraf 68 indeholdt alle relevante detaljer. Fra et nordisk synspunkt er det interessant, at der i 85 % (58/68) af studierne blev ordineret supplerende antibiotikabehandling. De nordiske kliniske retningslinjer fraråder ligesom de nye EFP-retningslinjer supplerende systemisk antibiotikabehandling ved non-kirurgisk og kirurgisk parodontalbehandling. Det er indtil videre uvist, om de resultater, som Nibali et al. (15) refererer, kan opnås uden rutinemæssig systemisk indgift af antibiotika.

EFP’s retningslinjer anbefaler klinikerne at anvende en lapoperationsmetode, der skåner de interdentale væv mest muligt. En tilsvarende anbefaling findes ikke i de nordiske retningslinjer. Det må bemærkes, at denne specifikke anbefaling ikke er understøttet af direkte evidens. Baggrunden er, at en forskergruppe har noteret, at deres kliniske resultater igennem en årrække er blevet bedre, og dette tilskriver de, at de undervejs har forbedret deres kirurgiske teknik (15). Denne form for argumentation er imidlertid temmelig hasarderet, da en række andre faktorer (fx patientudvælgelse, infektionskontrol) med lige så stor ret eller uret kan siges at have påvirket resultaterne.

Der er også uoverensstemmelse mellem de europæiske og de nordiske retningslinjer, når det drejer sig om regenerativ behandling ved furkaturinvolvering. Hvor EFP anbefaler alle de tilgængelige teknikker ved Klasse II-involveringer i både over- og underkæbe, finder de nordiske retningslinjer, at den videnskabelige dokumentation ved overkæbemolarer er svag eller utilstrækkelig. Ifølge de svenske og danske retningslinjer bør brug af membran eller emaljematrixderivat overvejes ved behandling af underkæbemolarer, mens anvendelse af knogleprodukter anses for at være på eksperimentalstadiet. Også i denne sammenhæng bør man overveje, hvilke behandlingsmål man vil sigte efter. Jepsen et al. (20) finder, at det horisontale pochemål ved furkaturinvolvering reduceres signifikant efter regenerativ behandling, mens det er uforudsigeligt, om der opnås fuldstændig lukning af furkaturen. Det er indtil videre uvist, om det har nogen betydning for en tands langtidsprognose, at furkaturinvolveringen ændres fra Klasse II til Klasse I; men tænder med Klasse I-involvering har almindeligvis overlevelsesrater som tænder uden furkaturinvolvering (17).

Konklusioner

• Med hensyn til kirurgisk parodontalbehandling er de kliniske retningslinjer, som EFP har udgivet, i det store og hele i overensstemmelse med de retningslinjer, der er gældende i de nordiske lande.

• Kirurgisk parodontalbehandling bør kun overvejes efter gennemført non-kirurgisk behandling og kun på patienter, der har vist, at de kan opretholde en tilfredsstillende mundhygiejne.

• Lapoperation og resektiv kirurgi er lige effektive til at opnå pochereduktion på langt sigt.

• Ved restpocher i tilknytning til intraossøse defekter med en dybde på ≥ 3 mm bør regenerativ behandling overvejes.

• Ved behandling af restpocher i relation til Klasse III-furkaturinvolvering eller flere Klasse II-furkaturinvolveringer på samme tand kan man overveje non-kirurgisk behandling, lapoperation, tunnelering, rodseparation eller rodresektion. Anbefalingerne fra EFP og de nordiske lande er forskellige med hensyn til brug af regenerativ behandling ved restpocher i Klasse II-furkaturinvolvering.